Резниченко Михаил Юрьевич
врач-психиатр
Нарушения поведения
Отношение к отклонениям в поведении в детском возрасте, со временем менялось, накопилось большое число терминов, ныне неактуальных или выведенных из употребления. Терминологическая путаница способна ввести в заблуждение не только родителей, но и даже специалистов. Поэтому мы предваряем данный раздел информацией о современной официальной общепринятой терминологии, на которую и следует ориентироваться в настоящее время, и некоторых особенностей при постановке диагноза.
Терминология
Несколько слов о термине «Психопатия». В современной классификации, в качестве медицинского диагноза данный термин не применяется, однако его можно встретить в старой литературе. Синонимом выведенного из употребления термина «Психопатия» является диагноз - «Расстройство личности». Как указано «Международной классификации болезней десятого пересмотра» (сокращенно МКБ -10) адаптированной для использования в Российской Федерации: «Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего возраста». Иными словами, диагноз «Расстройство личности» (по старой терминологии «Психопатия»), не должен устанавливаться ранее 16 лет. С чем это связано? Во-первых, считается, что формирование личности заканчивается только 16-17-летнему возрасту. Во-вторых, в результате исследований установлено, что ряд нарушений поведения, с возрастом, имеют тенденцию смягчению, или полному исчезновению. Сейчас в психиатрии считается преждевременным устанавливать диагноз «Расстройство личности», без достаточного периода наблюдения (до 16 лет), поскольку основной чертой данного расстройства являются стойкие проявления отклонений поведения в течение всей жизни, вплоть до преклонного возраста. Выше сказанное, в полной мере относится и к так называемому «Органическому расстройству личности». Кроме того, органические расстройства встречаются у детей и подростков нечасто. Постановка данного диагноза подразумевает наличие тяжелого поражения мозга вызванного основным заболеванием, или его последствиями, которые должны быть подтверждены дополнительными методами обследования. В связи с этим, психические нарушения, связанные с органическим поражением мозга, в данном сообщении не рассматриваются.
В настоящее время, в детской психиатрической практике применяются следующие формулировки (часть из них перечислена ниже), они общепризнанны и должны применяться в качестве диагнозов.
«Социализированное расстройство поведения».
«Несоциализированное расстройство поведения».
«Вызывающее оппозиционное расстройство».
«Гиперкинетическое расстройство поведения».
«Депрессивное расстройство поведения».
«Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи».
Диагнозы расположены нами в соответствии с частотой выявления, в порядке ее убывания. Безусловно, внешние факторы способны влиять на частоту выявления того или иного расстройства.
Читателю следует учитывать, что раздел о расстройствах поведения будет изложен в несколько упрощенном виде, с целю сделать его более доступным и понятным. Совершенно естественно, что все многообразие клинических проявлений, невозможно уложить лишь в несколько строк. Для получения более подробной информации, следует обращаться за консультацией к специалисту тем более, когда речь идет о каком-либо конкретном случае. Тем не мене, мы сочли необходимым, пусть и в краткой форме, описать основные проявления ряда расстройств. Ниже приведены описания состояний начиняя с наименее тяжелых форм.
«Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи».
Расстройство поведения, включающие антисоциальное или агрессивное поведение, а не только оппозиционное и (или) вызывающее поведение. Основным условием является то, что ненормальное поведение полностью или почти целиком, ограничивается домом и (или) взаимоотношениями с самыми близкими родственниками или другими членами семьи. Может иметь место воровство из дома, часто денег или имущества избирательно у одного или двух лиц. Эти поступки, могут также сопровождаться намеренной порчей вещей также только у определенных членов семьи. Например, ребенок может ломать игрушки или украшения, портить обувь, одежду, мебель или разрушать имущество, которое считается ценным. Жестокость по отношению к членам семьи (но не других), может иметь и опасный характер. Встречаются даже такие тяжелые деяния как поджог жилища. При этом вне семьи, поведение ребенка ничем не отличается от поведения других детей, и с ними сохраняются нормальные отношения. В большинстве случаев, неблагополучие в семье, крайне сложно даже заподозрить, наблюдая за ребенком со стороны. Считается, что в большинстве случаев эти расстройства поведения возникают в условиях выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или двумя из наиболее близких родственников. В некоторых случаях, нарушение может возникнуть в связи с недавно пришедшим в семью неродным взрослым. Причем совершенно не обязательно, что объектом агрессивных действий будет избран именно он. Данный вид нарушений, не смотря на социальную значимость совершаемых ребенком проступков, обычно не имеет плохого прогноза, как это может быть с другими нарушениями поведения. О распространенности данного расстройства, трудно судить с уверенностью поскольку, обычно, такие случаи нечасто подвергаются огласке.
«Вызывающее оппозиционное расстройство».
Этот тип расстройства поведения характерен для детей младше 9-10 лет. Он проявляется наличием вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием агрессивных действий, грубо нарушающих права окружающих. Оппозиционно-вызывающее поведение является наименее тяжелой формой расстройства поведения, а не качественно отличающимся типом. Именно по этой причине оно включено в раздел нарушений поведения. В случае если поведенческие нарушения сохраняются и после 9-10 летнего возраста, устанавливается соответствующий состоянию ребенка диагноз.
«Социализированное расстройство поведения».
Характеризуются стойким агрессивным или вызывающим поведением, выражающемся в нарушении соответствующих возрасту социальных норм. При этом подразумевается, постоянство нарушения поведения. Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным социальным окружением, неудовлетворительными семейными взаимоотношениями, плохой успеваемостью в школе. Чаще отмечается у мальчиков. Этот диагноз ставится, когда расстройство поведения, диссоциальное или агрессивное, наблюдается у ребенка, обычно хорошо интегрированного в группе сверстников. Например в микросоциальную подростковую группировку. При данной форме нарушения поведения, существует риск совершения ребенком административно и уголовно наказуемых деяний, как правило, напрямую не связанных с поведенческими отклонениями.
«Несоциализированное расстройство поведения».
Этот тип расстройства поведения характеризуются стойким вызывающим поведением, выражающемся в нарушении соответствующих возрасту социальных норм, агрессией по отношению к более младшим детям и сверстникам. Часто агрессия распространяется на взрослых (учителей, родителей, воспитателей). Нередко оказывается сопротивление сотрудникам правоохранительных органов и другим лицам, осуществляющим профилактику безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних. Особенно часто сочетается с неблагоприятными взаимоотношениями, внутри семьи и плохой успеваемостью в школе. Всегда сочетается со значительным нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми. Наиболее часто отмечается у мальчиков. В некоторых случаях эта форма нарушения поведения может перейти в «Диссоциальное расстройство личности», то есть принять стойкий характер, продолжаясь в течение всей жизни.
«Депрессивное расстройство поведения».
Расстройство поведения, сочетающееся с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся потерей интересов, удовольствия в обычной житейской активности, самообвинениями субъективным чувством безнадежности. Из объективных появлений можно отметить нарушения сна или аппетита. Следует понимать, что имеется в виду депрессия, в медицинском понимании этого термина. Как известно, в бытовом применении в понятие «депрессия» вкладывается довольно широкий смысл. Не следует понимать переживания о возможном наказании за совершенный проступок, как депрессию. Описание, данное выше, весьма приблизительно, и окончательный вывод о наличии депрессии, в структуре нарушения поведения, может сделать только врач-психиатр. При данном расстройстве, депрессия является постоянным независимым симптомом, наряду, с различными поведенческими аномалиями, описанными в предыдущих разделах. Диагностика сопряжена с определенными сложностями, обусловленными возрастными особенностями течения депрессии. Прогноз, при отсутствии лечения, расценивается как серьезный.
«Гиперкинетическое расстройство поведения».
Одно из наиболее тяжелых, но и одновременно наименее распространенных расстройств поведения у детей. Характерно раннее, еще в дошкольном возрасте начало, в виде крайней степени неусидчивости и расторможенности. К расторможенности быстро присоединяется агрессивное поведение, направленное, прежде всего, на детей. Через короткое время, агрессия распространяется и на взрослых, в основном на тех, которые пытаются успокоить ребенка, и предотвратить его агрессию. Взаимоотношения в семье, в большинстве случаев нарушены и с взрослением ребенка ситуация, как правило, осложняется. Расторможенность и агрессия, практически не поддаются педагогическим мерам воздействия и быстро приобретают устоявшуюся форму реагирования. Отношения с социальным окружением серьезно нарушены. Этот вид расстройства поведения, почти всегда переходит в подростковом возрасте в «Диссоциальное расстройство личности». При отсутствии адекватного лечения, прогноз всегда серьезен.
Виды помощи семье и ребенку.
Характер и объем оказываемой помощи, тесно связан с установленным диагнозом. Поскольку материал не является медицинским руководством, будут изложены лишь общие принципы терапии, и приведены возможные рекомендации врача психиатра.
«Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи».
Не смотря на довольно яркие поведенческие отклонения, данное расстройство часто проходит без внешнего вмешательства. Не смотря на это, следует признать, что обращение семьи к психологу, или психиатру-психотерапевту, весьма целесообразно. Медикаментозное лечение обычно не назначается.
«Вызывающее оппозиционное расстройство».
Рекомендуется консультация психолога, а при необходимости психиатра-психотерапевта. Врачом могут назначаться психотропные препараты, исходя из выраженности и стойкости отклонений поведения. Если обращение было своевременным, длительной лекарственной терапии обычно не требуется. Может быть рекомендовано наблюдение, с целью предотвращения рецидивов расстройства и перехода его другую форму нарушения поведения.
«Социализированное расстройство поведения».
В ряде случаев, является продолжением «Вызывающего оппозиционного расстройства». Обращение к психиатру родителей ребенка нередко происходит по рекомендации работников школы, или правоохранительных органов. Стационарное лечение обычно не применяется, хотя его возможность не исключена. Медикаментозное лечение назначается часто, его курсы могут быть достаточно продолжительными. Наблюдение очень желательно, может продолжаться, и после достижения подросткового возраста.
«Несоциализированное расстройство поведения».
Как правило, ребенок более или менее постоянно наблюдается врачом-психиатром. При возникновении кризисных ситуаций, проводятся госпитализации в стационар. Кроме того, во время нахождения ребенка в стационаре облегчается подбор необходимых лекарственных средств. Медикаментозное лечение может носить достаточно продолжительный или постоянный характер. После подбора необходимого препарата, снижения остроты поведенческих проявлений и агрессивности, становится возможной работа психолога с ребенком и семьей. Систематическое наблюдение врачом-психиатром очень желательно.
«Депрессивное расстройство поведения».
Медикаментозная терапия является основой всех проводимых мероприятий.
Спонтанные улучшения, не должны умалять ее значения. Подбор лечения удобнее всего проводить в стационаре, а затем, на амбулаторном этапе, продолжать поддерживающую терапию. Вопрос о целесообразности оказания психологической помощи решается только после снятия острых проявлений расстройства.
«Гиперкинетическое расстройство поведения».
Медикаментозная терапия является единственным эффективным средством коррекции. Как правило, не удается избежать частых госпитализаций в стационар. Лекарственные препараты могут назначаться на длительное время или на постоянной основе. Возможна смена препарата для достижения постоянного эффекта от лечения. Рекомендуется регулярное наблюдение врачом-психиатром.
Причины неэффективности лекарственной терапии.
Следует отметить, что все эффективно действующие психотропные средства, являются препаратами рецептурного отпуска. Поэтому, конкретные названия лекарств в нашем сообщении не приводятся. Кроме того, в силу индивидуальных особенностей организма, одни препараты могут уступать в эффективности другим.
И так, почему лечение может быть недостаточно эффективным?
Способы применения психотропных средств изучаются в специальном курсе в ходе обучения и врачей-психиатров, и прохождения ими циклов усовершенствования. Изучается взаимодействие лекарств, особенности действия препаратов, и многое другое. Все это относится к методам лечения и конкретное решение о схеме лечения и выборе препарата принимает врач-психиатр.
Далее приводятся некоторые причины неудовлетворительного эффекта от медикаментозного лечения, не зависящие от медицинских технологий.
- Самостоятельное снижение дозировки препарата.
- Нарушение кратности приема.
- Изменение времени приема лекарственного средства.
- Самовольные перерывы в лечении.
- Дополнительное применение препаратов, якобы уменьшающих, вредные последствия психотропных средств.
- Отсутствие должного контроля за приемом ребенком лекарств.
- Не информирование врача о неэффективности назначенного лечения.
Некоторые последствия отступления от схемы лечения или назначенных доз.
Наиболее частым итогом всего перечисленного выше, является возникновение устойчивости к препарату, с невозможностью его дальнейшего эффективного применения. Нередки случаи длительного сохранения побочных эффектов, без достижения основной цели лечения – снижения степени выраженности патологических симптомов. Повышенное токсическое воздействие на организм при самовольном добавлении в схему лечения не назначенных врачом лекарств. Резкое возрастание риска аллергических реакций.
Некоторые мифы о лекарствах.
«Существуют лекарства без побочных эффектов».
Работа над снижением выраженности побочных и нежелательных эффектов терапии ведется постоянно, это действительно так, однако полностью решить эту проблему пока не удается.
«Лекарства являются основной причиной поражения печени».
По данным Всемирной организации здравоохранения, основной причиной возникновения поражений печени являются вирусные гепатиты. Следует отметить, что в Западной Европе, проводилось исследование, которое выявило значительное токсическое действие препарата, считавшегося абсолютно безопасным. Продажа осуществлялась без рецепта и, следовательно, должного медицинского контроля. Данный препарат не являлся психотропным, но на его негативное воздействие обратили внимание детские психиатры.
«Психотропные средства нельзя принимать постоянно».
При ряде психических расстройств необходим постоянный прием лекарственных средств.
«К психотропным средствам возникает привыкание».
При наличии медицинского контроля, и регулярного наблюдения врачом-психиатром, привыкания не возникает.
«Уколы эффективнее таблеток».
Это не всегда так, однако, в психиатрии, препараты длительного действия, вводят именно про помощи инъекций, так как других форм пока не разработано.
«Витамины безвредны для организма».
Увы, описано много негативных последствий приема витаминов, хотя, строго говоря, они не относятся к лекарственным средствам. Самое частое осложнение – развитие аллергических реакций.
«Витамины помогают справиться с депрессией».
Депрессию лечат антидепрессантами, а не витаминами.
«Много разных лекарств - лечение эффективнее».
Дело обстоит совсем иначе. Современные исследования показывают, что идеальной, является ситуация, когда удается обойтись одним препаратом. К сожалению, это не всегда возможно.
«Препараты из натурального сырья безопаснее и эффективнее».
Все современные психотропные средства являются искусственно синтезированными веществами. Препараты, полученные из растений, в большинстве своем, вышли из оборота в силу малой эффективности и недостаточной чистоты. Безусловно, имеются исключения, связанные с тем, что ряд веществ невозможно получить искусственным путем, однако они используются в основном в других отраслях медицины.
«Лечение травами безопаснее».
Нет не безопаснее, в виду того, что многие растения попросту ядовиты. Некоторые растения могут произрастать на загрязненных территориях и способны накапливать значительные количества токсических веществ. Высок риск развития аллергических реакций. Подумайте об этом.
Конечно, мифов о лечении значительно больше. Можно написать просто про каждый препарат, но в этом нет большого смысла. Кратко можно подвести следующий итог: «При правильном применении, психотропные средства не вызывают вреда здоровью».
О чем разговаривать с врачом, и как поступать после назначения лечения.
Постановка диагноза психического расстройства является исключительным правом врача-психиатра, или комиссии врачей-психиатров. Это норма закреплена в законодательстве Российской Федерации. Врач другой специальности, может лишь предварительно установить диагноз психического расстройства (заболевания), но не более того. Специалисты, не имеющие высшего медицинского образования, не вправе устанавливать диагноз даже предварительно. Об этом необходимо всегда помнить, обращаясь за помощью.
К психиатру, могут обратиться только законные представители ребенка. Это родители или опекуны. Возьмите паспорт, свидетельство о рождении ребенка. Если Вы опекун, дополнительно необходим документ подтверждающий это. Если ребенок достиг 15 лет, он сам дает согласие на обследование врачом-психиатром, а также имеет право от обследования отказаться.
Прежде всего, Вам необходимо правильно сформулировать проблемы ребенка, можете для себя, их написать на бумаге. Попросите характеристику, из образовательного учреждения заверенную в установленном порядке. Проверьте, поставлена ли дата. Чем большее количество информации вы сумеете предоставить, тем достовернее будет диагноз. Вас также могут попросить получить выписку из амбулаторной карты. Направить вашего ребенка на дополнительные обследования к различным специалистам.
Диагноз установлен, лечение назначено. Теперь Вы должны принять для себя решение будете вы выполнять рекомендации врача или нет. Если у вас есть опасения по поводу лекарств, Вам надо ими поделиться с врачом. «Лечиться наполовину» и невозможно и вредно одновременно. Ваша задача установить доверительные отношения со специалистом.
В первое время, у ребенка может наблюдаться сонливость и вялость, со временем эти явления проходят, надо набраться терпения. Не пропускайте назначенной очередной явки, осмотры нужны для контроля за состоянием.
«Органическое поражение мозга», что за этим стоит?
Часто от родителей можно услышать, что их ребенку поставлен диагноз органического поражения ЦНС. Мы сочли необходимым привести мнение психиатра из Нидерландов, руководителя детской психиатрической клиники, автора книг и статей посвященным детской психиатрии. Д.Н. Оудсхоорна. Текст оставлен практически без изменений и позволяет сделать выводы самостоятельно. Частично можно понять какие методы исследования часто переоцениваются родителями и принимаются за фактически готовый диагноз. Автор убедительно показывает, что не все так просто, как кажется на первый взгляд.
После статьи приведен глоссарий с расшифровкой используемых терминов.
Раздел «Органические факторы» (из книги «Детская и подростковая психиатрия»).
Строго говоря, следует четко разграничивать поражение мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о структурных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ - активность). Каковы же подходы к диагностике?
1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдельное исследование. Пре- и перинатальные факторы, сообщенные родителями, коррелировали с гиперактивностью у детей, но эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской документации, имеющимися в истории болезни.
2. Медицинская документация. В истории болезни часто отсутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга далеко не просты. Неизвестно, в каком проценте поражения мозга ведут также к определенным нарушениям поведения.
3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследования позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, рефлекс Бабинского. Вместе с тем такие «жесткие знаки» обнаруживаются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление понятие «мягких» знаков для обозначения «легкого» или «минимального» поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожалению, отсутствуют четкие критерии выделения «мягких знаков».
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнаружили больше ЭЭГ - изменений у детей с невротическими расстройствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то, что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается присутствие «минимального поражения мозга» или «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), в то время как при неврозах подразумевается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критериев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также по поводу значения аномальной ЭЭГ для неврологического статуса.
5. Психологические исследования как показатель дисфункции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколько исследователей (Cantwell & Tarjan, 1979) показали, что валидность тестов не доказана. Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кроме того, можно возразить против двух изначальных положений:
а) что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль;
б) что психологический эффект у детей с поражениями головного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей.
Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения головного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анамнестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название "поражение головного мозга". На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большинстве случаев является лишь игрой».
В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное поражение головного мозга является причиной, а не второстепенным фактором нарушения поведения. (Источник Оудсхоорн Д.Н. «Детская и подростковая психиатрия». Перевод с нидерландского. Издано под редакцией И.Я. Гуровича, Москва 1993 год).
Глоссарий к разделу «Органические факторы».
- Структурные изменения, это выраженные изменения со стороны мозга выявляемые при помощи современных средств инструментальной диагностики.
- Анамнез. В переводе с латинского – воспоминание. В данном случае сведения о развитии симптомов заболевания и других факторах, способных повлиять на здоровье.
- Перинатальные факторы — относящиеся к рождению. Иными словами факторы, которые теоретически могли оказать неблагоприятное влияние на плод в околородовой период.
- «Минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Определения данного диагноза, нет как в ныне действующей классификации (МКБ – 10), как и в прошлой версии (МКБ – 9). В качестве диагностической категории в психиатрии не применяется, в том числе автором.
- Внутрипсихический конфликт. Имеется в виду расстройство, вызванное неблагоприятными психологическими факторами внутренними или внешними.
- «Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом». В качестве примера, можно привести тест Векслера для определения IQ.
Заключение.
Надеемся, что наш собственный материал, и выдержки из научных публикаций и нормативных документов оказались полезными и ответили хотя бы на некоторые из имеющихся у вас вопросов. Безусловно, это только часть проблем возникающих у детей. Иногда поведенческие нарушения могут являться симптомами другого психического расстройства. В этом случае и подходы к лечению могут быть кардинально иными. Часто бывает, что окружающие принимают наиболее яркий симптом за само расстройство. Совсем нередки случаи, когда ребенок, страдающий снижением интеллекта, кажется злостным хулиганом. В основе нарушения поведения у таких детей лежат принципиально иные механизмы. Не усваивая программу, ребенок совершенно теряет интерес к обучению, на уроке ему скучно. Именно поэтому он может заниматься посторонними делами. Например, встать и ходить во время урока по классу, громко разговаривать, отвлекать других ребят. Это делается вовсе не из злого умысла, а происходит по причине непонимания ребенком того, что урок предусматривает определенные установленные нормы поведения и правила. Поэтому не следует удивляться, если врач-психиатр направляет ребенка на психологическое тестирование для определения уровня интеллекта (IQ). Конечно, уровень IQ не является основным и тем более главным условием для постановки, или снятия диагноза умственной отсталости. Тем не менее, он входит в стандарт диагностики отклонений со стороны интеллекта, если есть подозрение на наличие недостаточности в интеллектуальной сфере.
Отдельную категорию представляют собой дети с тяжелыми нарушениями речи. Данные состояния также нередко сопровождаются проблемами в эмоциональной сфере. Но, как и в случае с умственной отсталостью, они носят вторичный характер.
При таком серьезном заболевании как шизофрения, первоначальные симптомы, могут почти целиком состоять из выраженных нарушений поведения, маскируя, таким образом, симптоматику более тяжелого психического расстройства. Именно по этому, необходимо очень внимательно относиться к отклонениям со стороны поведения и обязательно разобраться, является ли оно самостоятельным расстройством, или это симптом другого заболевания.
Врач-психиатр Резниченко Михаил Юрьевич.